Об утверждении Временной инструкции об организации профилактической работы личным составом военизированных горноспасательных частей на строительстве подземных сооружений
2. Образец формы "Акта-наряда на отбор проб воздуха и замер параметров микроклимата"
АКТ-НАРЯД N ____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(объект строительства) | (организация) | |||||||||||||||||||||||||||||
Отбор проб разрешил начальник участка | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||
Отбор произведен пробоотборщиком | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
и представителем участка | ||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, инициалы, фамилия) | (должность, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||
"____" _______ 20__ года | в____ смену в следующих выработках: | |||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | На- | Мес- | Номер | Замеры | При- | |||||||||||||||||||||||||
Ка- | Со- | Фи- | О | CO, % | CO | CH | NO | W, % |
| t°С | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||||||||||||
Представитель участка | Пробоотборщик | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Пробы шахтного воздуха в количестве | сданы в лабораторию | |||||||||||||||||||||||||||||
"___" ________ 200__ года | в _______ час. ________ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||
Пробы принял инженер | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||