Наименование регистрирующего органа
Заявление
на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
(составляется отдельно для каждого выпуска | |||||||||
(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента) | |||||||||
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска | |||||||||
(дополнительного выпуска): | , | ||||||||
(указывается информация о ценных бумагах) | |||||||||
зарегистрированного | , | ||||||||
(дата государственной регистрации выпуска | |||||||||
индивидуальный государственный регистрационный номер | , | ||||||||
(указывается индивидуальный государственный | |||||||||
утвержденного в соответствии с | |||||||||
(указываются орган кредитной организации - эмитента, | |||||||||
Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и контактные телефоны | |||||||||
(указываются место нахождения (почтовый адрес) | |||||||||
кредитной организации - эмитента, контактные телефоны) | |||||||||
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг. | |||||||||
Подпись единоличного исполнительного органа кредитной организации - эмитента или иного уполномоченного лица кредитной организации - эмитента | |||||||||
(подпись ) | (И.О.Фамилия) | ||||||||
Печать | |||||||||
Дата | |||||||||