(руководителю органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г.Байконура) | |||||
от гражданина(ки) | , | ||||
(ф.и.о.) | |||||
проживающего(ей) по адресу | |||||
, | |||||
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) | |||||
телефон | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, | , | ||||||||||||||||||
(ф.и.о.) | |||||||||||||||||||
паспорт ______________ выданный ______________________________________________________ | |||||||||||||||||||
"_______"________________ _________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе | |||||||||||||||||||
индивидуального (персонифицированного) учета | , государственный | ||||||||||||||||||
жилищный сертификат в рамках мероприятия | |||||||||||||||||||
(наименование мероприятия) | |||||||||||||||||||
комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан | |||||||||||||||||||
Российской Федерации" для приобретения жилого помещения | |||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||
(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается "за границами закрытого административно-территориального образования", и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории Российской Федерации") | |||||||||||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||||||||||
супруга (супруг) | , | ||||||||||||||||||
(ф.и.о., дата рождения) | |||||||||||||||||||
паспорт | выданный | ||||||||||||||||||
"______"__________________ _______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе | |||||||||||||||||||
индивидуального (персонифицированного) учета
| , | ||||||||||||||||||
проживает по адресу | ; | ||||||||||||||||||
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) | |||||||||||||||||||
дети: | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
(степень родства, ф.и.о., дата рождения) | |||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) | выданный | ||||||||||||||||||
"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе | |||||||||||||||||||
индивидуального (персонифицированного) учета | , | ||||||||||||||||||
проживает по адресу | ; | ||||||||||||||||||
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) | |||||||||||||||||||
родители: | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
(степень родства, ф.и.о., дата рождения) | |||||||||||||||||||
паспорт | выданный | ||||||||||||||||||
"___"____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе | |||||||||||||||||||
индивидуального (персонифицированного) учета
| , | ||||||||||||||||||
проживает по адресу | . | ||||||||||||||||||
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) | |||||||||||||||||||
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
(степень родства, ф.и.о., дата рождения) | |||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) __________________________ выданный _____________________ | |||||||||||||||||||
"___"____________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе | |||||||||||||||||||
индивидуального (персонифицированного) учета
| . | ||||||||||||||||||
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого | |||||||||||||||||||
помещения) с "____" ____________ _____ г. в | . | ||||||||||||||||||
(место постановки на учет) | |||||||||||||||||||
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на | |||||||||||||||||||
территории Российской Федерации | . | ||||||||||||||||||
(указывается "не имеем" или "имеем") | |||||||||||||||||||
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
N | Фамилия, имя, отчество | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, | Основание пользования |
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи | ||
. | ||
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты) | ||
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей | ||
семьи | ||
. | ||
(указывается "не совершались" или "совершались") | ||
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
N | Фамилия, имя, отчество | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров | Действие |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, | , | |
(ф.и.о.) | ||
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
"____" ________________ 20___ г. | ||||
(ф.и.о. заявителя) | (подпись) |
Члены семьи с заявлением согласны: