Об утверждении формы сведений о выданных лицензиях (разрешениях) на пользование объектами животного мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами животного мира (с изменениями на 14 ноября 2013 года)

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1114005

Раздел 00021

Раздел 2.1. Сведения о физическом лице, не являющемся индивидуальным предпринимателем, которому выдана лицензия (разрешение) на пользование объектами животного мира*

Показатели

Код
строки

Значения показателя

Серия лицензии (разрешения)

010

Номер лицензии (разрешения)

020

Фамилия, имя, отчество физического лица

030

Код города и номер контактного телефона:

служебный

040

домашний

050

Дата рождения

060

Место рождения

070

Пол (нужное отметить знаком V):

080

мужской

женский

Гражданство

090

Код страны**

100

Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица:

Вид документа

110

Код вида документа

120

Серия, номер документа

130

Кем выдан

140

Дата выдачи документа

150

Адрес места жительства в Российской Федерации:

160

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Код субъекта Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

Проспект (улица, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является физическое лицо

170

_______________

   * - заполняется при отсутствии у органа лицензирования сведений об ИНН физического лица, которому выдана лицензия (разрешение).

   ** - код страны по классификатору ОКСМ (числовой).