Приложение N 4
| | |
Я, кандидат
| | ,
|
| (фамилия, имя и отчество)
| |
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:
|
| | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя и отчество | Серия и номер паспорта или документа, заменяю-
щего паспорт гражда-
нина | До-
ходы | Имущество | Денежные средства, находящиеся на счетах в банках | Акции и иное участие в коммерческих организациях | Иные ценные бумаги |
| | Источ-
ник вып-
латы дохо-
да, сумма (руб.) | Недвижимое имущество | Транс-
порт-
ные сред-
ства | Наимено-
вание и место нахождения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.) | Наимено-
вание и организа-
ционно-
правовая форма организации , место нахождения (адрес), доля участия (%) | Вид ценной бумаги , лицо, выпустив-
шее ценную бумагу, общая стоимость (руб.) |
| | | Зе-
мель-
ные уча-
стки | Жилые дома | Кварти-
ры | Дачи | Гаражи | Иное недвижи-
мое имущество | Вид , марка, мо-
дель, год вы-
пуска | | | |
| | | Место нахо-
жде-
ния (ад-
рес), общая пло-
щадь (кв.м) | Место нахо-
ждения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м) | Место нахо-
ждения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м) | Место нахо-
ждения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м) | Место нахо-
ждения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м) | Место нахожде-
ния (адрес), общая площадь (кв.м) | | | | |
| |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:
| |
| (подпись кандидата) |
________________
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.
Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.