Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 454/у-06

(наименование медицинской организации)

(наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

Химико-токсикологические исследования N  

Дата проведенных химико-токсикологических исследований

Химико-токсикологические исследования проведены

(фамилия, инициалы специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

Химико-токсикологические   исследования   проведены   по   Направлению   на   химико-

токсикологические исследования

(наименование структурного подразделения

медицинской организации, производившего отбор биологического объекта и выдавшего Направление на химико-токсикологические исследования)

N

от "

"

200

г.

Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст

Код биологического объекта

Биологический объект

Методы исследования:
предварительные:

подтверждающие:

При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества, средства):

Концентрация обнаруженного вещества (средства)

(подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

М.П.