Действующий

Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 января 2006 года N 40

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 450/у-06  

(Наименование медицинской организации)

     

ЖУРНАЛ
регистрации отбора биологических объектов


Дата и

Освидетельствуемый*

N
п/п

время отбора биологического объекта

Ф.И.О.
(полностью)

возраст

пол

род занятий

Наименование направляющей организации

1

2

3

4

5

6

7

_______________

* При кодировании (штрих-кодировании) код (штрих-код) освидетельствуемого указывается в графе 3.

Предвари-
тельный клиничес-
кий диагноз

Результаты
предвари-
тельного исследо-
вания

Биоло-
гический объект, объем

Код биоло-
гичес-
кого объе-
кта

Дата и время направ-
ления биологи-
ческого объекта в ХТЛ

Приме-
чание

Под-
пись освиде-
тель-
ствуе-
мого

Фамилия и инициалы, подпись ответст-
венного лица

8

9

10

11

12

13

14

15