Применяется для списания бланков строгой отчетности. Форма применяется также для списания испорченных бланков трудовых книжек и вкладышей к ним. Акт подписывается членами комиссии и утверждается руководителем учреждения на основании ведомости расхождений по результатам инвентаризации.