СВЕДЕНИЯ
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | ||
для перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере норматива на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам с начала 2006 года * | ||
________________
* Сведения представляются в ФОМС после принятия Рабочей группой Фонда решения о выделении субсидии территориальному фонду и заполняются начиная с месяца, в котором впервые произведено предъявление к оплате счетов, но не ранее 1 января 2006 года до 1 числа месяца, с которого на основании решения о предоставлении субсидии территориальному фонду ежемесячно направляются субсидии в размере 25% от суммы фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную неработающим пенсионерам.
N | Наименование показателей | Сведения за 2006 год | |||||||||||||
за январь | за февраль | за март | за апрель | за май | за июнь | за июль | за август | за сентябрь | за октябрь | за ноябрь | за декабрь | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
1 | Перечислено Фондом субсидий в размере норматива финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам (тыс.руб.) | ||||||||||||||
2 | Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (тыс.руб.) | ||||||||||||||
3 | Сумма субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр.2 х 25%) (тыс.руб.) | ||||||||||||||
4 | Сумма субсидии по результатам перерасчета к перечислению в территориальный фонд (стр.3 - стр.1), тыс.руб. | ||||||||||||||
5 | Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования за финансируемый месяц, всего чел. | ||||||||||||||
6 | Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС (1/12 от годовой суммы на 2006 год), всего, руб. | ||||||||||||||
на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб. | |||||||||||||||
7 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года, всего, руб. | ||||||||||||||
на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб. | |||||||||||||||
8 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за 2005 год на одного неработающего, руб. | ||||||||||||||
Справочно:
Дата, номер, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Исполнительный директор ТФОМС | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Главный бухгалтер ТФОМС | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. | |||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 11, 13.03.2006