ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам
за | месяц 2006 года | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
N п/п | Наименование показателей | За месяц |
1 | Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц, всего, чел. | |
1.1. | в том числе численность неработающих пенсионеров, проживающих в субъекте Российской Федерации и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, состоящих также на учете в системе обязательного пенсионного страхования, за финансируемый месяц, всего, чел. | |
2 | Норматив финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи на одного неработающего пенсионера на месяц, руб.* | |
________________ * Устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. | ||
3 | Сумма субсидии на дополнительную оплату амбулаторно- | |
4 | Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (тыс.руб.)* | |
________________ * Заполняется на основании сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным: - для получения субсидии в размере норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки; - для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам после принятия решения о предоставлении субсидии территориальным фондом, заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки. | ||
5 | Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр.4 х 25%), тыс.руб. | |
6 | Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12 от годовой суммы на 2006 год), всего, руб. | |
на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб. | ||
7 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года, всего, руб. | |
на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб. | ||
8 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на одного неработающего за 2005 год, руб. |
Справочно:
Дата, номер, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Исполнительный директор ТФОМС | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Главный бухгалтер ТФОМС | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. |