Недействующий

Об утверждении порядка предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной ... (утратил силу с 20.07.2008)

Приложение N 2
к приказу ФОМС
от 1 февраля 2006 года N 13

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам

за

месяц 2006 года

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)


N п/п

Наименование показателей

За месяц

1

Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц, всего, чел.

1.1.

в том числе численность неработающих пенсионеров, проживающих в субъекте Российской Федерации и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, состоящих также на учете в системе обязательного пенсионного страхования, за финансируемый месяц, всего, чел.

2

Норматив финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи на одного неработающего пенсионера на месяц, руб.*

________________

* Устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3

Сумма субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-
поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в размере норматива (стр.1.1 х стр.2), тыс.руб.

4

Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (тыс.руб.)*

________________

* Заполняется на основании сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным:

- для получения субсидии в размере норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки;

- для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам после принятия решения о предоставлении субсидии территориальным фондом, заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.

5

Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр.4 х 25%), тыс.руб.

6

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12 от годовой суммы на 2006 год), всего, руб.

на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб.

7

Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года, всего, руб.

на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб.

8

Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на одного неработающего за 2005 год, руб.


Справочно:

Дата, номер, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.