Приложение 2
к распоряжению
от 27.05.96 N 263-р/01-16/35
+----------------------------------------------------------------+
¦1. Отправитель (наименование и¦ 4. N __________________________ ¦
¦ почтовый адрес) ¦ ¦
+------------------------------¦ СЕРТИФИКАТ ¦
¦2. Грузополучатель (наимено- ¦ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ¦
¦ вание и почтовый адрес) ¦ ИЗ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ¦
¦ ¦ ЗОНЫ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ¦
¦ ¦ ОБЛАСТИ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Для предоставления в __________ ¦
+------------------------------+---------------------------------¦
¦3. Средства транспорта и ¦ 5. Для служебных отметок ¦
¦ маршрут следования ¦ ¦
¦ (насколько известно) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦6. N ¦7. Количество¦ 8. Наименование¦9. Вес брут-¦10. Номер и ¦
¦ п/п¦ мест и вид ¦ товара, мар-¦ то / нетто ¦ дата ¦
¦ ¦ упаковки ¦ ка, код по ¦ (кг) ¦ счета - ¦
¦ ¦ ¦ ТН ВЭД ¦ ¦ фактуры ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (проформы)¦
+------+-------------+----------------+------------+-------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦11. Удостоверение ¦12. Декларация заявителя ¦
¦ Настоящим удостоверяется, ¦ Нижеподписавшийся заявляет, ¦
¦ что декларация заявителя ¦ что вышеприведенные сведения¦
¦ соответствует действитель- ¦ соответствуют действитель- ¦
¦ ности ¦ ности, что все товары пол- ¦
¦ ¦ ностью произведены или под- ¦
¦ ¦ вергнуты достаточной перера-¦
¦ ¦ ботке в Особой экономической¦
¦ ¦ зоне в Калининградской об- ¦
¦ ¦ ласти и что они отвечают ¦
¦ ¦ требованиям происхождения, ¦
¦ ¦ установленным в отношении ¦
¦ ¦ таких товаров в соответствии¦
¦ ¦ с Федеральным законом ¦
¦ ¦ Российской Федерации "Об ¦
¦ ¦ особой экономической зоне в ¦
¦ ¦ Калининградской области" и ¦
¦ ¦ иными правовыми актами, ¦
¦ ¦ относящимися к определению ¦
¦ ¦ происхождения товаров в Осо-¦
¦ ¦ бой экономической зоне в ¦
¦ ¦ Калининградской области ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись Дата Печать¦Подпись Дата Печать¦
+----------------------------------------------------------------+