Приложение N 1
к Инструкции
(наименование пенсионного органа) | ||||
от | ||||
(звание, фамилия, имя, | ||||
, | ||||
отчество) | ||||
проживающего по адресу: | ||||
(почтовый индекс, район, телефон) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии
Прошу назначить мне пенсию за выслугу ____ лет, по ____ группе инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился | |||||||
(число, месяц, год и место рождения) | |||||||
2. На день увольнения со службы проживал в | |||||||
(указать местность) | |||||||
| |||||||
| |||||||
(число, месяц) | |||||||
5. В настоящее время | |||||||
(указать, получает ли пенсию, от какого | |||||||
органа, с какого времени прекращена выплата пенсии) | |||||||
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим | |||||||
основаниям: | |||||||
(указать об участии в боевых | |||||||
действиях, ликвидации последствий радиационных аварий и др.) | |||||||
7. Состав семьи: | |||||||
(жена, несовершеннолетние дети и другие | |||||||
иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности) | |||||||
Оборотная сторона
приложения N 1
к Инструкции
8. В настоящее время | работаю | ||
(да, нет) | (место работы, | ||
занимаемая должность, рабочий телефон) | |||
Состав семьи
Фамилия, имя, отчество | Степень | Год | Род занятий |
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
" | " | 200 | г. | ||||
(подпись заявителя) | |||||||
Заявление принято | " | " | 200 | г. |