Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (с изменениями на 31 мая 2006 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 21.02.2008 N 33)

"

"

200

г.

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(наимено-
вание)

(далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N

от "

"

200

г.

и персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан,   имеющим    право    на    получение    государственной    социальной   помощи

(прилагается), полученных от Фармацевтической организации

(наименование)

за период с

по

     По результатам проведенной экспертизы установлено:

     Предъявлено к оплате

рецептов на сумму

рублей.

     Принято к оплате

рецептов на сумму

рублей.

Не оплаченная сумма превышения, по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС.

     Количество

рецептов на сумму

рублей.

     Отклонено от оплаты

рецептов на сумму

рублей

     в том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи -

рецептов на сумму

рублей;

- не входящих

в Перечень ЛС -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного

порядка -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам с истекшим

сроком действия -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецепту не установленного

образца -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам врачей

(фельдшеров), не имеющих право

на выписку льготных рецептов -

рецептов на сумму

рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров)

лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право

на выписку  льготных рецептов -

рецептов на сумму

рублей.

Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС  

Уполномоченное лицо Фармацевтической организации

/

/

/

/

"

"

200

г.

"

"

200

г.

МП

МП