Утверждено: | Утверждено: | |||||||||
Руководитель ТФОМС | Руководитель фармацевтической организации | |||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | |||||||||
" | " | 2006 г. | " | " | 2006 г. | |||||
АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
за фактически отпущенные лекарственные средства в 2005 году
ТФОМС | ||
(наименование ТФОМС) | ||
Фармацевтическая организация | ||
(наименование фарморганизации) | ||
(тыс.руб.) | ||
Сформировано и выставлено счетов ФО за фактически отпущенные лекарственные средства | Сумма мотивированного отказа от оплаты по счетам, не прошедшим экспертизу | Сумма по счетам, оплаченным ТФОМС |
1 | 2 | 3 |
Примечание:
в гр.1 - указывается сумма денежных средств по выставленным счетам ФО за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005 год (всего);
в гр.2 - указывается сумма по счетам, не прошедшим медико-экономический контроль за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005 год (всего);
в гр.3 - указывается сумма денежных средств, перечисленных ТФОМС на счета ФО за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005 год (всего).
Акт сверки расчетов заполняется по состоянию на 31 марта 2006 года.
Главный бухгалтер | Главный бухгалтер | ||||||||||
М.П. | М.П. | ||||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | ||||||||||
" | " | 2006 г. | " | " | 2006 г. | ||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"