Приложение N 17
к Порядку выдачи свидетельств о регистрации лица,
совершающего операции с нефтепродуктами,
утвержденному приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 23 декабря 2005 года N 156н
| | | | | | |
N п/п | Адрес (место фактической деятельности) осуществления розничной реализации нефтепродуктов | КПП* обособлен- ного подразделе- ния | Адрес местонахождения мощностей осуществления указанного вида деятельности | КПП* по месту нахождения имущества (мощностей) | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на мощности по хранению и отпуску со стационарных топливораздаточных колонок и (или) мощностей (помещений) по хранению и реализации моторных масел | Количество стационарных топливоразда- точных колонок** |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
ИТОГО: |
| |
Условия осуществления заявленного вида деятельности | |
|
| | | |
Руководитель | | |
| (налогового органа, выдавшего свидетельство)
| |
(подпись) | (печать) |
_______________
* При наличии.
** Заполняется при отпуске нефтепродуктов (за исключением моторных масел).