Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных ... (с изменениями на 21.03.2006) (утратил силу с 13.02.2007)

         
Приложение 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 30 декабря 2005 года N 133
(в редакции, введенной в действие
 с 29 апреля 2006 года
 приказом ФОМС России
 от 21 марта 2006 года N 37
-
 см. предыдущую редакцию)

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

на

месяц 2006 года

(наименование учреждения здравоохранения)

     

Наименование показателей

Возвра-
щено на дату подачи заявки субвен-
ций, не исполь-
зованных в преды-
дущем месяце (тыс.руб.)

Количест-
во заклю-
ченных договоров

Размер денежной выплаты (тыс.руб.)

Коэффи-
циент за работу в районах Крайнего Севера и прирав-
ненных к ним местнос-
тях

Объем средств на осущест-
вление денежных выплат (гр.3 х гр.4 х гр.5)

Налого-
вые начис-
ления и страхо-
вые взносы

Сумма заявки на месяц (тыс.
руб.) (гр.6 + гр.7)

________________

Графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

( )Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

1

2

3

4

5

6

7

8

Врачи-терапевты участковые

Х

10,0

Врачи-педиатры участковые

Х

10,0

Врачи общей практики (семейные врачи)

Х

10,0

Всего врачей

Х

10,0

Медицинские сестры участковые врачей-
терапевтов участковых

Х

5,0

Медицинские сестры участковые врачей-
педиатров участковых

Х

5,0

Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)

Х

5,0

Всего медицинских сестер

Х

5,0

Итого

X

X

     

Руководитель учреждения

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.

     

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "КОДЕКС"