Приложение 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 30 декабря 2005 года N 133
(в редакции, введенной в действие
с 29 апреля 2006 года
приказом ФОМС России
от 21 марта 2006 года N 37 -
см. предыдущую редакцию)
| | | |
|
| | | |
|
(наименование учреждения здравоохранения) |
| | | | | | | |
Наименование показателей | Возвра- щено на дату подачи заявки субвен- ций, не исполь- зованных в преды- дущем месяце (тыс.руб.) | Количест- во заклю- ченных договоров | Размер денежной выплаты (тыс.руб.) | Коэффи- циент за работу в районах Крайнего Севера и прирав- ненных к ним местнос- тях![](data:image;base64,R0lGODlhCQAXAIABAAAAAP///yH5BAEAAAEALAAAAAAJABcAAAIVjI+pywcLHmRS1XRRdjC2D4biSH4FADs=) | Объем средств на осущест- вление денежных выплат (гр.3 х гр.4 х гр.5) | Налого- вые начис- ления и страхо- вые взносы![](data:image;base64,R0lGODlhCwAXAIABAAAAAP///yH5BAEAAAEALAAAAAALABcAAAIajI+py30AF3huNsuw0okj60GiQ5bmiaZqUgAAOw==) | Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр.6 + гр.7) |
________________
Графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.
( )Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Врачи-терапевты участковые
| Х | | 10,0 | | | | |
Врачи-педиатры участковые
| Х | | 10,0 | | | | |
Врачи общей практики (семейные врачи)
| Х | | 10,0 | | | | |
Всего врачей
| Х | | 10,0 | | | | |
Медицинские сестры участковые врачей- терапевтов участковых
| Х | | 5,0 | | | | |
Медицинские сестры участковые врачей- педиатров участковых
| Х | | 5,0 | | | | |
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
| Х | | 5,0 | | | | |
Всего медицинских сестер | Х | | 5,0 | | | | |
| | | | | | | |
Итого | | | X | X | | | |
| | |
Руководитель учреждения
| (подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС
| (подпись) | |
М.П. | | |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "КОДЕКС"