О представлении деклараций об объемах производства, оборота и использования этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с изменениями на 26 января 2010 года) (утратило силу с 28.08.2012)

ИНН

КПП

Стр.001

ДЕКЛАРАЦИЯ
об объемах поставки этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь указывается номер корректировки)

Отчетный период указывается при сдаче отчета:

за месяц  - 1, за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9,

за год - 0, иное - 2

Вид документа

/

Отчетный период

Отчетный год

Представляется в

Код

(наименование территориального органа Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка)

По месту

обособленного подразделения

нахождения

организации

организации

(нужное отметить знаком V)

(полное наименование организации)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

ОКАТО

Место нахождения организации (обособленного подразделения)

Вид деятельности по лицензии

Серия, номер, дата получения, срок действия лицензии

Телефон

Декларация составлена на

страницах  с приложением подтверждающих

документов или их копий на

страницах

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Заполняется работником территориального органа Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка

Руководитель

Сведения о представлении декларации:

(фамилия, имя, отчество (полностью)

Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)

ИНН*

уполномоченным

лично

по почте

представителем

Подпись

Дата

на

страницах

Главный бухгалтер

с приложением подтверждающих

(фамилия, имя, отчество (полностью)

документов на

страницах

ИНН*

Дата представления

Подпись

Дата

декларации

Уполномоченный представитель

Зарегистрирована

(фамилия, имя, отчество (полностью)

за N

ИНН*

Подпись

Дата

М.П.

(ф.и.о.)

(Подпись)

________________
* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя необходимо заполнить 2-ю страницу титульного листа декларации.

ИНН

КПП

Стр.

Сведения о физическом лице:

Фамилия, имя, отчество

Код города и номер телефона:   служебный

домашний

Вид документа, удостоверяющего личность

Код

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Дата выдачи документа

Адрес (место жительства) в Российской Федерации*:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Код

Район

Город (село, поселок и т.д.)

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры

Адрес (место жительства) в стране, резидентом которой является декларант

________________
* Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса (места жительства) в Российской Федерации указывается адрес зданий или помещений, используемых для ведения деятельности в Российской Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на этой странице, подтверждаю:

Подпись

Дата

Стр.00__

Декларация об объемах поставки этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

(тыс.дал.)

N

Наиме-

Код

Получатель

Номер,

Дата

Номер

Номер

Дата

Объем

п/п

нова-

вида

Наиме-

Код

ИНН

КПП

адрес

лицензия

дата

отгруз-

товар-

грузо-

пере-

постав-

ние продук-
ции

про-
дук-
ции

нова-
ние

субъ-
екта Россий-
ской Феде-
рации

серия, номер, дата полу-
чения

кем вы-
дана

уве-
домле-
ния

ки

но-
транс-
порт-
ного сред-
ства

вой тамо-
женной декла-
рации

сече-
ния гра-
ницы

ленной продук-
ции

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

М.П.

Руководитель организации

(подпись)

(ф.и.о.)

Главный бухгалтер

(подпись)

(ф.и.о.)

Исполнитель

Телефон

Дата