О родовом сертификате (с изменениями на 15 июня 2021 года)

N п/п

Дата

Коли-
чество родо-
вых серти-

Коли-
чество выдан-
ных родо-

Реквизиты родовых сертификатов

Получатель родовых сертификатов (или лицо, сдающее корешки)

Реквизиты корешков родовых сертификатов

Коли-
чество воз-
вра-
щен-

Подпись лица, получающего бланки, возвра-

Лицо, ответственное за хранение родовых сертификатов и корешков родовых сертификатов

фика-
тов в

вых серти-

се-
рия

N

Ф.И.О.

долж-
ность

заявка

се-
рия

N

ных кореш-

щающего
корешки

Ф.И.О.

долж-
ность

под-
пись

наличии

фика-
тов

c

по

N

да-
та

с

по

ков родо-

родовых серти-

вых серти-

фикатов

фика-
тов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

________________
      Для структурных подразделений женской консультации.