АКТ _______________ * Акт оформляется ежемесячно. | ||||||||||||||||||||||
от " | " | 200 | г. | N | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
председатель | ||||||||||||||||||||||
(должность и Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||
члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||
(должность и Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||
(должность и Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||
(должность и Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||
произвела | " | " | 200 | г. изъятие и уничтожение в | ||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||
рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих предметно- количественному учету, лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения: | ||||||||||||||||||||||
1) рецепты на получение лекарственных средств, подлежащих предметно- | ||||||||||||||||||||||
количественному учету, за | ||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | ||||||||||||||||||||||
в количестве | штук; | |||||||||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||||||||
2) рецепты на получение лекарственных средств, включенных в Перечень | ||||||||||||||||||||||
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), | ||||||||||||||||||||||
за | в количестве | |||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
штук; | ||||||||||||||||||||||
3) рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со | ||||||||||||||||||||||
скидкой, за | в количестве | |||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
штук; | ||||||||||||||||||||||
4) рецепты на получение анаболических стероидов за | ||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | ||||||||||||||||||||||
в количестве | штук. | |||||||||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||||||||
Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва и последующего | ||||||||||||||||||||||
замачивания в растворе хлорной извести (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||
рецептов. | ||||||||||||||||||||||
(количество - цифрами и прописью) | ||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии: | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
(подпись) |