О порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких (с изменениями на 27 января 2011 года) (утратил силу с 07.07.2013 на основании приказа Минюста России от 19.06.2013 N 96)

Начальнику

(наименование органа УИС)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу

паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении служебных обязанностей (в период прохождения службы, в течение одного года после увольнения со службы), моего(ей)

(указываются родственное отношение, звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

Выплату прошу произвести через

(указываются номер счета, наименование отделения (филиала) банка

на территории Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1.

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2.

К заявлению прилагаю следующие документы:

   1.

   2.

   3.

"

"

г.

Подпись заявителя

Подпись

заверяю.

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О. заверяющего лица)