ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа уголовно-исполнительной системы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ранение, контузия, увечье, заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | года рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(специальное звание, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность, последнее место службы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(диагноз) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
приведшее(ая) к смерти | " | " | г., по которой он (она) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
согласно заключению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование ВВК) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г. на основании статьи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
графы | приказа от | " | " | г. N | был(а) | ||||||||||||||||||||||||||||||
признан(а) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ранение, контузия, увечье, заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: военная травма; получено в период службы в уголовно-исполнительной системе; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
не связано с прохождением службы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание: протокол N | от | " | " | г. заседания ВВК. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Гербовая печать | Председатель ВВК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
специальное звание | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Секретарь | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||