Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению (с изменениями на 30 ноября 2020 года)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА серия

N

о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

с

до

Дата очередного освидетельствования

Дополнительные заключения

Основание:

акт N

освидетельствования в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.