Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | |||||||||||||||||||
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||||||
ВЫПИСКА ИЗ АКТА N | ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ | ||||||||||||||||||
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||||||||
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику) | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) | |||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||
оборотная сторона | |||||||||||||||||||
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||||||||
(указывается прописью) | |||||||||||||||||||
в связи с | от | ||||||||||||||||||
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности | |||||||||||||||||||
с | до | ||||||||||||||||||
Дата очередного освидетельствования | |||||||||||||||||||
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период | |||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||
(указывается прописью) | |||||||||||||||||||
Основание: | акт N | освидетельствования в федеральном | |||||||||||||||||
государственном учреждении медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||
Дата выдачи выписки | |||||||||||||||||||
Руководитель федерального | |||||||||||||||||||
государственного учреждения | |||||||||||||||||||
медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||