N п/п | Ре-
ги-
стра-
ци-
он-
ный но-
мер стра-
хо-
ва-
те-
ля в фон-
де ОМС | Дата ре-
ги-
стра-
ции стра-
хо-
ва-
теля | Стра-
хова-
тель
(для орга-
низа-
ций - пол-
ное и сокра-
щен-
ное наи-
мено-
вание, для инди-
виду-
аль-
ных пред-
при-
нима-
телей, част-
ных нота-
риу-
сов, адво-
катов и физи-
ческих лиц - фами-
лия, имя, отчес-
тво) | Ор-
га-
ни-
за-
ци-
он-
но-
пра-
во-
вая фор-
ма (для юри-
ди-
чес-
ких лиц) | Ка-
те-
го-
рия стра-
хо-
ва-
теля | ИНН | КПП
(для юри-
ди-
чес-
ких лиц) | ОГРН | Дата го-
су-
дар-
стве-
нной ре-
ги-
стра-
ции | Код ос-
нов-
ного вида дея-
тель-
но-
сти по ОКВ-
ЭД | Мес-
то на-
хож-
де-
ния
(для фи-
зи-
чес-
ких лиц - ме-
сто жи-
тель-
ства) | Для обо-
соб-
лен-
ных под-
раз-
де-
ле-
ний мес-
то на-
хож-
де-
ния обо-
соб-
лен-
ного под-
раз-
де-
ле-
ния (за-
пол-
няе-
тся при ре-
гис-
тра-
ции по мес-
ту на-
хож-
де-
ния обо-
соб-
лен-
ного под-
раз-
де-
ле-
ния). Для ад-
во-
ка-
тов и но-
та-
риу-
сов - ме-
сто осу-
щес-
твле-
ния дея-
тель-
но-
сти | Ру-
ко-
во-
ди-
тель (для орга-
низа-
ций - дол-
жно-
сть, фа-
ми-
лия, имя, от-
чес-
тво) | Кон-
так-
тные те-
ле-
фо-
ны | Све-
де-
ния об учре-
дите-
лях (для учре-
дите-
лей - рос-
сий-
ских юри-
дичес-
ких лиц - наи-
мено-
вание , ИНН, ОГРН, для учре-
дите-
лей ино-
стран-
ных юри-
дичес-
ких лиц - наи-
мено-
вание, страна реги-
стра-
ции, для учре-
дите-
лей - физи-
ческих лиц - ФИО, ИНН) | Све-
де-
ния о рас-
чет-
ных сче-
тах (N сче-
та, БИК и наи-
ме-
но-
ва-
ние бан-
ка) | Доку-
мен-
ты и све-
дения, на осно-
вании кото-
рых осу-
щест-
влена реги-
стра-
ция стра-
хова-
теля
(заяв-
ле-
ние о реги-
стра-
ции и дата его пода-
чи, све-
дения из ЕГРЮЛ, ЕГРИП - имя обмен-
ного файла и дата его пред-
став-
ления) | Сос-
тоя-
ние стра-
хова-
теля (дей-
ству-
ющий, воз-
буж-
дено дело о бан-
крот-
стве, ста-
дия реор-
гани-
зации или лик-
вида-
ции, пре-
кра-
щение дея-
тель-
ности и др.) | Дата сня-
тия с уче-
та стра-
хова-
теля | При-
ме-
ча-
ние |