О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (с изменениями на 4 августа 2022 года)

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать