О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (с изменениями на 4 августа 2022 года)

Направление N

СНИЛС

Дата

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8.  Житель:    1 - город; 2 - село

9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,

код

7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни,

5 - ребенок-инвалид,

6 - инвалид с детства; 7 - снята

11. Наименование направившей организации

12. Диагноз направившего учреждения

Код по МКБ-10

13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

14. Дата госпитализации

13. Номер и дата ответа МУ

N

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

20. Срок повторного лечения

21. Стоимость лечения по всем статьям

руб.

в том числе по статьям финансирования медицинской

Подпись руководителя МУ

Печать

Линия отреза