Действующий

О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (с изменениями на 4 августа 2022 года)

Приложение N 2
к Порядку
Образец

     

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения


Медицинское учреждение

     

N
п/п

Наз-
ва-
ние, код субъ-
екта Рос-
сий-
ской Фе-
дера-
ции

Ф.
И.
О.
(ко-
ди-
фи-
ка-
ция)

С
Н
И
Л
С

Ад-
рес ре-
гист-
ра-
ции по мес-
ту жи-
тель-
ства

Дата рож-
де-
ния

Ди-
аг-
ноз при
на-
прав-
ле-
нии
(МКБ-
10)

Дата на-
прав-
ле-
ния

Наи-
ме-
нова-
ние
ме-
ди-
цин-
ского
уч-
реж-
де-
ния

Дата кон-
суль-
та-
ции

Ре-
зуль-
тат кон-
суль-
та-
ции

Нуж-
дае-
мость в госпи-
тали-
зации

Срок ожи-
да-
ния

Дата гос-
пита-
лиза-
ции

Да-
та вы-
пис-
ки

Диаг-
ноз при вы-
писке (МКБ-
10)

Код ока-
зан-
ной меди-
цин-
ской помо-
щи

При-
чина не состо-
яв-
шейся госпи-
тали-
зации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

     

Подпись




Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

АО "Кодекс"