ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | ||
|
N | Наз- | Ф. | С | Ад- | Дата рож- | Ди- | Дата на- | Наи- | Дата кон- | Ре- | Нуж- | Срок ожи- | Дата гос- | Да- | Диаг- | Код ока- | При- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Подпись
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"