Об организации выдачи Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору Единых книжек взрывника (Единых книжек мастера-взрывника)
Форма Единой книжки взрывника
Обложка
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Единая книжка взрывника
Стр.1
(наименование территориального органа по технологическому и экологическому надзору) | ||
(наименование организации, проводившей обучение) | ||
| ||
М.П. территориального органа по | ||
Единая книжка взрывника
N | Серия |
Фамилия | ||||||
| ||||||
| ||||||
| ||||||
Выдана | 20 | г. | ||||
| ||||||
Стр.2
город (поселок) | |||||||||
на основании протокола от " | " | 20 | г. N | ||||||
| |||||||||
территориального органа по технологическому и | Председатель квалификационной комиссии | ||||||||
экологическому | (должность, фамилия, инициалы) | ||||||||
надзору | |||||||||
(подпись) | |||||||||
Представитель организации
(должность, фамилия, инициалы) | ||||||||
Личная подпись взрывника | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Стажировку прошел | с " | " | 20 | г. | ||||
по " | " | 20 | г. | |||||
(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ | ||
организации - шахты, рудника и т.п.) | ||
М.П. организации | ||
(подпись) | ||
Личная подпись взрывника | ||
(подпись) | ||
Стр.3-7