Форма N 76
Удостоверительная надпись
о засвидетельствовании сведений,
содержащихся в списке лиц, осуществлявших
сбор подписей избирателей
(участников референдума),
и подлинности подписи этих лиц
Город (село, поселок, район, край, область, республика)
Дата (число, месяц, год) прописью
Я, | , нотариус | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (наименование государственной | ||||
, удостоверяю указанные в | |||||
нотариальной конторы или нотариального округа) | |||||
настоящем списке сведения о гражданах (гражданине) Российской Федерации | |||||
, осуществлявших | |||||
(фамилии (фамилия), имена (имя), отчества (отчество) | |||||
(осуществлявшем) сбор подписей избирателей (участников референдума), а также свидетельствую подлинность подписей (подписи) указанных лиц (указанного лица) в списке, которые сделаны (которая сделана) в моем присутствии. Личности лиц (личность лица), осуществлявших (осуществлявшего) сбор подписей избирателей (участников референдума), их (его) гражданство установлены. | |||||
Зарегистрировано в реестре за N
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Нотариус | (подпись нотариуса) | ||||
Печать | |||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 41, 10.10.2005