О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 года N 909 (с изменениями на 30 ноября 2012 года) (утратил силу с 26.05.2017 на основании приказа ФСО России от 10.03.2017 N 121)

     В связи со смертью (гибелью) моего(ей) (мужа, жены, другого члена

семьи)

,

умершего (погибшего)

, и

(фамилия, имя, отчество)

(дата смерти (гибели)

     невозможностью обеспечения жилым помещением прошу Вас выплачивать мне

денежную компенсацию за нанимаемое (поднанимаемое)

(фамилия, имя, отчество)

мною с

200

г. жилое помещение, расположенное по адресу:

Наймодатель жилого помещения

(фамилия, имя, отчество)

Со мной проживают члены моей семьи:

(фамилия, имя, отчество, год рождения детей, дата прибытия членов семьи к новому

месту жительства (регистрации по месту жительства или пребывания)

Фактические затраты за нанимаемое (поднанимаемое) жилое помещение составляют

рублей в месяц.

(сумма прописью)

Денежную компенсацию прошу переводить на расчетный счет N

,

открытый в

.

(указываются реквизиты банка)

_______________
      Графа заполняется в случае, предусмотренном в пункте 6 Инструкции.

     О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой денежной компенсации, или прекращении на право получение денежной компенсации за нанимаемое (поднанимаемое) жилое помещение обязуясь сообщить в течение 10 дней.

     Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ ИЗЛИШНИЕ СУММЫ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

(подпись члена семьи)

(фамилия, инициалы)

"

"

200

г.