Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о ... (с изменениями на 8 декабря 2008 года) (утратило силу с 01.01.2011)

В

(наименование территориального фонда ОМС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего
 трудовой договор с работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании

     I. Сведения о заявителе

Заявитель

(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования)

(фамилия, имя, отчество)

ИНН

Место жительства

Место осуществления деятельности

Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию

по месту жительства

(наименование документа)

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается вознаграждение

физическим лицом)

(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)

(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок действия договора)

Копии документов на

листах прилагаются.

Подпись заявителя

Телефон заявителя

"

"

20

г.

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя

выдано (направлено) "

"

20

г.