В | ||
(наименование территориального фонда ОМС) |
ЗАЯВЛЕНИЕ I. Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||
Код основного вида | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН | деятельности по | ||||||||||||||||||||||||
ОКВЭД |
Место нахождения | |||||||
| |||||||
| |||||||
(серия) | (номер) | ||||||
(дата регистрации) | (наименование регистрирующего органа) |
Расчетный | Численность | |||||||||||||||||||||||||||
счет N | работников |
(наименование банка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
банка N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК банка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН банка |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Численность работников | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Копии документов на | листах прилагаются. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации | Регистрационный | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | номер |
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию) |
Свидетельство о регистрации страхователя | |||||||
выдано (направлено) " | " | 20 | г. |