(форма)
СВИДЕТЕЛЬСТВО Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на | |||||||||
основании представленных | |||||||||
(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) | |||||||||
(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) | |||||||||
заявитель | |||||||||
(наименование / фамилия, имя, отчество) | |||||||||
ИНН | КПП | ОГРН | |||||||
| |||||||||
Место нахождения обособленного подразделения | |||||||||
(заполняется при наличии обособленного подразделения) | |||||||||
зарегистрирован в качестве страхователя в | |||||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||
Регистрационный нoмер страхователя: | ||||||||||||||||
Дата регистрации: " | " | 20 | г. |
Наименование и адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования, | |||||||||
осуществившего регистрацию страхователя | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество работника территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись) | |||||||||
Печать территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
осуществившего регистрацию страхователя
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"