Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о ... (с изменениями на 8 декабря 2008 года) (утратило силу с 01.01.2011)

В

(наименование территориального фонда ОМС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о
 регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде
обязательного медицинского страхования при обязательном
медицинском страховании

     I. Сведения о заявителе

Заявитель

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

(сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

ИНН

КПП

ОГРН

Код основного вида

деятельности по ОКВЭД

Место нахождения

(наименование банка)

Корреспондентский счет

банка N

БИК банка

 ИНН банка

Руководитель

(фамилия, имя, отчество)

(телефон)

Главный бухгалтер

(фамилия, имя, отчество)

(телефон)

Копии документов на

листах прилагаются.

Руководитель

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

"

"

200

г.