ОБРАЗЕЦ
Морской медико-санитарной декларации
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Представлена в порту | Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
Название морского судна или судна внутреннего плавания | N регистрации/N ИМО | ||||||||||||||||||||||||||||||
прибывшего из | направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия капитана | |||||||||||||||||||||||||||||||
Брутто регистровый тоннаж (судна) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Тоннаж (судна внутреннего плавания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о санитарном контроле? да | нет | выдано | дата | ||||||||||||||||||||||||||||
Требуется ли повторная инспекция? да | нет | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию, определенную | |||||||||||||||||||||||||||||||
ВОЗ? Да | нет | ? | |||||||||||||||||||||||||||||
Порт и дата посещения | |||||||||||||||||||||||||||||||
Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами отправления или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче: | |||||||||||||||||||||||||||||||
По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку): | |||||||||||||||||||||||||||||||
(1) Фамилия | посадка в: (1) | (2) | (3) | ||||||||||||||||||||||||||||
(2) Фамилия | посадка в: (1) | (2) | (3) | ||||||||||||||||||||||||||||
(3) Фамилия | посадка в: (1) | (2) | (3) | ||||||||||||||||||||||||||||
Число членов экипажа на борту | |||||||||||||||||||||||||||||||
Число пассажиров на борту | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вопросы, касающиеся здоровья | ||||||||
(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая? да_____ нет ________. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. Общее число умерших________________. | ||||||||
(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да______ нет________. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. | ||||||||
(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше обычного/ожидаемого? Да__________ нет___________. Сколько больных? | ||||||||
(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да_________ нет_________. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. | ||||||||
(5) Была ли проведена консультация с врачом? да_________ нет________. Если да, укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в прилагаемом дополнении. | ||||||||
(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни? да________ нет_______. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. | ||||||||
(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)? да______ нет________. Если да, укажите тип, место и дату_____________________ | ||||||||
(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да________ нет________. | ||||||||
Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)? | ||||||||
(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да_________ нет_____________ | ||||||||
Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера: | ||||||||
(а) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i) изнеможением; (ii) помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v) кашлем или одышкой; (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом. | ||||||||
(b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги. | ||||||||
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю. | ||||||||
Подпись | ||||||||
Капитан | ||||||||
Подпись | ||||||||
Судовой врач (если таковой имеется) | ||||||||
Дата | ||||||||
ДОПОЛНЕНИЕ
к образцу Медико-санитарной декларации
Фами- | Класс или ранг | Воз- | Пол | Граж- | Порт и дата посадки на судно | Характер болезни | Дата появ- | Сооб- | Исход болез- | Лекарст- | Приме- |
________________
* Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.