Форма Изменения условий действия лицензии
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАДЗОР РОССИИ ПО ЯДЕРНОЙ И РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
(ГОСАТОМНАДЗОР РОССИИ)
УТВЕРЖДАЮ | |
(должность) | |
(подпись, расшифровка подписи) | |
(число, месяц, год) |
Изменение N | ||||||||||||||||||||||
(номер изменения, присваиваемый ответственным подразделением) | ||||||||||||||||||||||
условий действия лицензии N | от | |||||||||||||||||||||
(регистрационный номер лицензии) | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
на | , | |||||||||||||||||||||
(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии) | ||||||||||||||||||||||
выданной | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица согласно его учредительным | ||||||||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||||||||
документам) | (сокращенное наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||
Дата введения изменения: | ||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||
Основание: заявление | ||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||
( | ), | |||||||||||||||||||||
(исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы) | ||||||||||||||||||||||
решение Госатомнадзора России от | ||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||
Содержание изменения | ||||||||||||||||||||||
1. После заголовка "Условия действия лицензии..." на свободном поле сделать запись: "Действует с Изменением N ". | ||||||||||||||||||||||
лицензии от | , хранится и | |||||||||||||||||||||
(дата, месяц, год) | (регистрационный номер лицензии) | |||||||||||||||||||||
предъявляется вместе с ними. | ||||||||||||||||||||||
Начальник | ||||||||||||||||||||||
(наименование ответственного подразделения) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
В конкретном Изменении тексты подстрочников не печатаются |