(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны) | |||||||||||
(воинское звание) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
От | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
проживающ | по адресу: | ||||||||||
удостоверение личности (паспорт): | |||||||||||
серия | N | , выданное | |||||||||
(кем и когда выдано) | |||||||||||
телефоны: | служебный | ||||||||||
домашний | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) | ||||||||||||
(указываются родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
Выплату прошу произвести через | ||||||||||||
(указываются номер счета, | ||||||||||||
наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные реквизиты) | ||||||||||||
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем | ||||||||||||
(получал, не получал) | ||||||||||||
Одновременно сообщаю, что у | имеются | |||||||||||
(фамилия и инициалы погибшего (умершего) | ||||||||||||
другие члены семьи, проживающие | ||||||||||||
(указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения), | ||||||||||||
родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса) | ||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||
(указываются документы, определенные подпунктом 6.1 настоящей Инструкции) | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||||