АНКЕТА
лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами
Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и ответить на вопросы полно и лаконично. Если у Вас возникли сомнения в отношении каких-либо данных и уточнить их не представляется возможным, просим отметить это в соответствующих пунктах.
Помните, искажение сведений может повлиять на принятие решения о выдаче заключения.
1. Фамилия | Место | ||||||||||||
для фото | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
| |||||||||||||
(если меняли фамилию, имя или отчество, укажите когда, где и по какой причине) | |||||||||||||
2. Дата рождения | |||||||||||||
3. Место рождения | |||||||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | |||||||||||||
| |||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||
5. Гражданство | |||||||||||||
(если ранее являлись гражданином другого государства, то указать какого) | |||||||||||||
6. Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
(когда, какие учебные заведения окончили, серия, N диплома, кем и когда выдан) | |||||||||||||
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в учреждениях среднего и высшего профессионального образования, военную службу). Заполните таблицу в хронологическом порядке. | |||||||||||||
Месяц и год | Полное | Занимаемая | Адрес | |
дата приема | дата уволь- | наименование организации | должность | организации |
12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности | ||||
(когда, за что) *12) | ||||
| ||||
13. Паспорт | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
Я, | , заверяю, что мои ответы | |||
на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||||
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись) |