РЕЕСТР
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
на ___________________ 200_ года
Коды | ||||||||||
Форма РР-1 | по ОКУД | |||||||||
Дата | ||||||||||
Учреждение-отправитель | по ОКПО | |||||||||
Наименование учреждения | ||||||||||
по ОГРН | ||||||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | |||||||||
Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | |||||||||
Учреждение-получатель | по ОКПО | |||||||||
Наименование учреждения | ||||||||||
по ОГРН | ||||||||||
Периодичность: ежемесячная | по ОКУД | |||||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ | |||||||||
N п/п | Рецепт серия, номер | Дата | Ф.И.О., дата рождения гражда- | СНИЛС | Код ЛПУ | Код врача (фельд- | Нали- | Кол-во отпу- | Торговое наимено- | Цена возме- | Сумма за отпущен- | Код аптечного учрежде- | ||
Выпи- | Обра- | От- | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Итоговая сумма по странице | ||||||||||||||
Итого по реестру | ||||||||||||||
Руководитель учреждения | |||
(Ф.И.О.) | |||
М.П. | |||
Главный бухгалтер | |||
(Ф.И.О.) |