ЗАЯВКА
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
на предоставление субвенции из средств нормированного страхового запаса
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Сумма заявки, млн.руб. | ||||
Стоимость утвержденной в установленном порядке на текущий год территориальной программы ОМС, млн.руб. | ||||
N п/п | Наименование показателей | Утверждено на текущий год согласно бюджету ТФОМС, | Фактическое исполнение с начала года на дату составления заявки "_" "___" 200_г., | |
1. | Остаток средств на начало года | |||
в том числе в банковских депозитах и ГЦБ | X | |||
2. | Поступление средств - всего: | |||
в том числе: | ||||
2.1. | Единый социальный налог, зачисляемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования | |||
2.2. | Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||
2.3. | Единый налог, распределяемый по уровням бюджетной системы РФ | |||
2.4. | Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |||
2.5. | Единый сельскохозяйственный налог | |||
3. | Прочие налоги, пошлины и сборы | |||
4. | Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды ОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления | |||
4.1. | Недоимка, пени и штрафы по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения | |||
5. | Субвенции Федерального фонда ОМС из средств НСЗ | X | ||
6. | Дотации из средств ФОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС | |||
7. | Субсидни из средств федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) | |||
8. | Субсидии из средств ФОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) | X | ||
9. | Расходы - всего | |||
10. | Расходы на финансирование территориальной программы ОМС - всего | |||
11. | Расходы на выполнение территориальной программы ОМС | |||
12. | Расходы на выполнение управленческих функций территориальным фондом ОМС | |||
13. | Прочие расходы территориального фонда ОМС | |||
14. | Остаток средств территориального фонда ОМС | X | ||
в том числе: средства, размещенные в банковские депозиты и ГЦБ | X | |||
Справочно:
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении территориальной программы ОМС.
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн.руб.
Исполнительный директор ТФОМС | (подпись) | |
Главный бухгалтер ТФОМС | (подпись) | |
М.П. |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка