АКТ
технического освидетельствования переправы на льду
(наименование водотока, место расположения переправы) | ||||||||||||||||||||||
Владелец переправы на льду, место нахождения | ||||||||||||||||||||||
тел. | ||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения ГИМС МЧС России) | ||||||||||||||||||||||
в присутствии ответственного за пользование переправой | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате ее технического освидетельствования установлено: | ||||||||||||||||||||||
1. Переправа организована согласно | ||||||||||||||||||||||
(перечень разрешительной документации) | ||||||||||||||||||||||
2. Техническое состояние береговых сооружений: | ||||||||||||||||||||||
состояние путей выхода к переправе: | ||||||||||||||||||||||
на исходном берегу | ||||||||||||||||||||||
(условия проходимости) | ||||||||||||||||||||||
на противоположном берегу | ||||||||||||||||||||||
(условия проходимости) | ||||||||||||||||||||||
3. Сопряжение льда с берегом | ||||||||||||||||||||||
(вид и состояние искусственного сооружения) | ||||||||||||||||||||||
Число | Ширина полосы | |||||||||||||||||||||
4. Наличие лунок для замера толщины льда: | ||||||||||||||||||||||
с верховой стороны | шт. | |||||||||||||||||||||
с низовой стороны | шт. | |||||||||||||||||||||
5. Обозначение проезжей части | через | метров | ||||||||||||||||||||
(указатели, вехи, знаки) | ||||||||||||||||||||||
6. Обозначение (освещение) переправы | ||||||||||||||||||||||
7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом | ||||||||||||||||||||||
(соответствие установленным требованиям и нормам) | ||||||||||||||||||||||
8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на ледовой | ||||||||||||||||||||||
переправе | ||||||||||||||||||||||
9. Наличие поста регулирования | ||||||||||||||||||||||
(чем оборудован) | ||||||||||||||||||||||
документации | ||||||||||||||||||||||
(название документов) | ||||||||||||||||||||||
Состав смены | Количество смен | |||||||||||||||||||||
10. Испытания проведены: копия акта N | от | |||||||||||||||||||||
11. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию | ||||||||||||||||||||||
12. Заключение: | ||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) |
Ответственный за пользование переправой | |||
(подпись) | (М.П.) |
" | " | 20 | г. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"