Место для | |
фото | |
М.П. |
Личная карточка судоводителя
(при утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии | ||||
отделения (участка) | ||||
Государственной инспекции по маломерным судам | ||||
МЧС России по | ||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||
(домашний адрес) | ||||
Заявление
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления | |||||||||
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка, парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно с главными двигателями мощностью 55 кВт и более) | |||||||||
в районе | |||||||||
(указать район (районы) плавания: МП, BBП, BП) | |||||||||
Представляю документы: | |||||||||
1. | |||||||||
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи) | |||||||||
2. | |||||||||
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения) | |||||||||
3. | |||||||||
(фотографии 3x4 - 2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи) | |||||||||
4. | |||||||||
(другие документы, указать) | |||||||||
Предъявлен | |||||||||
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация - | |||||||||
заполняется секретарем комиссии в день экзамена) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
Решение о допуске к экзаменам | |||||||||
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись; при отказе - обоснование, дата, подпись) | |||||||||
(оборотная сторона)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)
Наименование дисциплины и районов плавания | Оценка знаний (зачет, незачет) | Дата приема экзаменов | Подпись экзаменатора | Примечание |
Судовождение и правила пользования маломерными судами | ||||
МП - Внутренние морские | ||||
воды и территориальное море | ||||
ВВП - Внутренние | ||||
водные пути | ||||
ВП - Внутренние воды (не включенные в | ||||
Перечень внутренних водных путей Российской Федерации) |
На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
N | выдано удостоверение | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество судоводителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
серии | " | " | N | на право управления | |||||||||||||||||||||||||||
(тип судна (судов); площадь парусов) | |||||||||||||||||||||||||||||||
в районе (районах) плавания: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель экзаменационной комиссии | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование инспекторского подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись председателя комиссии) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Практические навыки управления судном: | проверены | ||||||||||||||||||||||||||||||
(тип (типы) судна) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(дата проверки) | (должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проверившего навыки управления) | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись госинспектора) | (фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||