В адрес страховой организации | |||||||
От | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающ | по адресу | ||||||
удостоверение личности (паспорт) | |||||||
серия | N | , выданное | |||||
(кем и когда выдано) | |||||||
телефоны: служебный | ||||
домашний | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с | ||||
(указывается характер страхового случая) | ||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | ||||
(получал, не получал) | ||||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет | ||||
N | ||||
(указываются номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его | ||||
полные платежные реквизиты) | ||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
(указываются документы, определенные постановлением Правительства | ||||
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись заявителя) |
Подпись заявителя | заверяю. | |
(должность, инициалы, фамилия) |
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись) |
М.П.