Угловой штамп |
В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
проходивший военную службу по | в федеральных | ||||||||||||||||||||||||
(контракту, призыву) | |||||||||||||||||||||||||
органах государственной охраны | с | " | " | г., | погиб (умер) | ||||||||||||||||||||
" | " | г. в период прохождения военной службы; до | |||||||||||||||||||||||
истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
Гибель (смерть) наступила | |||||||||||||||||||||||||
(указываются подробные обстоятельства и | |||||||||||||||||||||||||
причины гибели (смерти) в период прохождения военной службы по материалам | |||||||||||||||||||||||||
служебного разбирательства) | |||||||||||||||||||||||||
1. В личном деле, иных учетно-послужных документах | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы | |||||||||||||||||||||||||
застрахованного) | |||||||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||||||||||||||||||
супруг(а) | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
проживающий (ая) | |||||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||
дети: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество и дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||
проживающие | |||||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||
мать | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
проживающая | |||||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||
отец | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
проживающий | |||||||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||
2. Пункт исключен. | |||||||||||||||||||||||||
3. Исключен из списков личного состава с | " | " | г. | ||||||||||||
приказом ФСО России от | " | " | г. N | . | |||||||||||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" .
(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны и организации ФСО России) | (подпись) | (инициал имени и фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | |||
Начальник финансового аппарата | ||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) |
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ.