В адрес страховой организации | |||||||
От | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающ | по адресу | ||||||
удостоверение личности (паспорт) | |||||||
серия | N | , выданное | |||||
(кем и когда выдано) | |||||||
телефоны: служебный | ||||
домашний | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью | ||||||
(смертью) | ||||||
(указываются родственное отношение к погибшему (умершему), | ||||||
его фамилия, имя, отчество) | ||||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | ||||||
(получал, не получал) | ||||||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет | ||||||
N | ||||||
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его | ||||||
полные платежные реквизиты) | ||||||
Одновременно сообщаю, что у | имеются другие | |||||
(фамилия и инициалы) | ||||||
члены семьи, проживающие | ||||||
(указываются супруг(а), дети, | ||||||
родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса) | ||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: |
(указываются документы, определенные постановлением Правительства |
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись заявителя) |
Подпись заявителя | заверяю. | |
(должность, инициалы, фамилия) |
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись) |
М.П.