В адрес страховой организации | |||||||
От | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающ | по адресу | ||||||
удостоверение личности (паспорт) | |||||||
серия | N | , выданное | |||||
(кем и когда выдано) | |||||||
телефоны: служебный | ||||
домашний | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ | ||||
я, | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
отказываюсь от получения страховой суммы в связи | ||||
(указывается вид | ||||
страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его воинское звание, | ||||
фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя) | ||||
причитающейся мне согласно | ||||
(указываются иные федеральные законы и | ||||
нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми | ||||
заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному | ||||
государственному страхованию, и наименование страховой организации) | ||||
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись заявителя) |
Подпись заявителя | заверяю. | |
(должность, инициалы, фамилия) |
" | " | г. | ||||||
(дата) | (подпись) |
М.П.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"