Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ЕСН и внесении изменений в приказ ФОМС от 15.03.2001 N 16 (утратил силу начиная с отчета за январь 2006 года на основании приказа ФОМС России от 29.12.2005 N 130)

за

200

г.

(период)

Форма N ЕСН

Представляют:

Сроки представления

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования:

в электронном виде и почтой

ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным

Утверждена
приказом ФОМС от 16.01.2003 N 3

Федеральному фонду обязательного  медицинского страхования

месячная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта Российской Федерации)

в рублях

Вид налога

Код стр.

Поступило на счет ТФОМС

отчетный месяц

нарастающим итогом с начала года

1

2

3

4

Единый социальный налог, зачисляемый в ТФОМС (код 1010540)

01

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения (код 1030100)

02

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности (код 1030200)

03

Единый сельскохозяйственный налог (код 1051000)

04

Недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды ОМС (код 1400313)

05

"

"

200

года

Исполнительный директор

(дата составления)

Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель

Телефон