УТВЕРЖДАЮ | |||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера | |||||||||||||||||
(звание, фамилия, имя, отчество, | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
получавшего пенсию в размере_____ руб. в месяц и умершего "___"________ 20___ г. | |||||||||||||||||
Свидетельство о смерти, выданное отделом ЗАГСа, серия | N | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Право на единовременное пособие имеют следующие члены его семьи: |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц и год рождения | Документы, подтверждающие родство | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||
в сумме | руб. | ||||||
(прописью) | |||||||
Заключение составил | |||||||
(должность и подпись) | |||||||
Заключение проверил | |||||||
(должность и подпись) | |||||||