Форма N ИД/ЗС-РС
Регистрационный номер и дата регистрации заявки (заполняется при получении) |
Исходные данные для подготовки заключения экспертизы для репортажной (перевозимой) | ||||||||||||||||||||||
телевизионной земной станции спутниковой связи | ||||||||||||||||||||||
(указывается наименование, тип (условный шифр) ЗС СС) | ||||||||||||||||||||||
в сети | ||||||||||||||||||||||
(указывается наименование сети и точка стояния ИСЗ (град.) | ||||||||||||||||||||||
Общие сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||
1. | Полное наименование юридического, физического лица заявителя | |||||||||||||||||||||
2. | Юридический дрес | |||||||||||||||||||||
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством о регистрации) | ||||||||||||||||||||||
3. | Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
6. | Расчетный счет | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
9. | Место размещения | |||||||||||||||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | ||||||||||||||||||||||
10. | Назначение сети | |||||||||||||||||||||
(сеть связи общего пользования, ведомственная сеть, внутрипроизводственная и технологическая)
| ||||||||||||||||||||||
11. | Основание для запроса радиочастот | |||||||||||||||||||||
(указывается номер и дата решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование радиочастот (для расширения, изменения сети) | ||||||||||||||||||||||
12. | Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия | |||||||||||||||||||||
(заполняется при необходимости) | ||||||||||||||||||||||
13. | Сведения о сертификации | |||||||||||||||||||||
(указываются номер, дата выдачи сертификата и получатель) | ||||||||||||||||||||||
14. | Заводской серийный номер | |||||||||||||||||||||
(в случае отсутствия заводского номера ЗС СС указываются заводские номера антенн, передатчиков и приемников) | ||||||||||||||||||||||
15. | Планируемый срок ввода в эксплуатацию | |||||||||||||||||||||
16. | Географические координаты | |||||||||||||||||||||
(координаты указываются с точностью до минут) | ||||||||||||||||||||||
17. | Полосы радиочастот, | Гц | ||||||||||||||||||||
(указываются полосы частот на передачу и на прием, выделенные решением ГКРЧ) | ||||||||||||||||||||||
18. | Запрашиваемые радиочастоты, | Гц | ||||||||||||||||||||
(указываются конкретные номиналы частот на передачу и прием) | ||||||||||||||||||||||
19. | Классы излучения | |||||||||||||||||||||
(в соответствии с Регламентом радиосвязи) | ||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика) | ||||||||||||||||||||||
21. | ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
(указывается на передачу и прием) | ||||||||||||||||||||||
25. | Диаметр (размер) антенны, м |
Подпись: должность, Ф.И.О. | ||
| (заявка заверяется подписью ответственного лица и печатью) |
Примечание. Заявка представляется в 4 экземплярах.