Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России
по | |
(наименование субъекта Российской Федерации) | |
(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации) | |
ЛИЧНОЕ ДЕЛО N _________
внештатного общественного инспектора Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России
(фамилия, имя, отчество) |
Начато | " | " | 20 | г. | ||||||
Окончено | " | " | 20 | г. |
Фамилия | ||||||||||||||||||
Имя | Место | |||||||||||||||||
Отчество | фото | |||||||||||||||||
Число, месяц и год рождения | ||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||
тел. | ||||||||||||||||||
Место работы и занимаемая должность | ||||||||||||||||||
тел. | ||||||||||||||||||
Имеет маломерное судно рег. N | тип | |||||||||||||||||
с двигателем | ||||||||||||||||||
(марка, номер, мощность) | ||||||||||||||||||
Место стоянки судна | ||||||||||||||||||
(водоем, населенный пункт, база стоянки) | ||||||||||||||||||
Зачислен внештатным общественным инспектором Государственной инспекции по | ||||||||||||||||||
маломерным судам МЧС России и закреплен за | ||||||||||||||||||
(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Закрепленный маршрут патрулирования (объект) | ||||||||||||||||||
(заполняется руководителем инспекторского подразделения) |
Номер удостоверения внештатного общественного инспектора | Дата выдачи | Срок действия | Подпись руководителя инспекторского подразделения | Удостоверение и отличи- | Причина выбытия из состава внештатных общественных инспекторов |
Главный государственный инспектор по маломерным судам | ||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||
М.П. | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) |